Schema di domanda

Al Direttore 
del Dipartimento di Architettura
Via della Mattonaia, n. 14
c.a.p. 50121 FIRENZE 

........ sottoscritt.......... chiede di partecipare alla procedura di valutazione comparativa per il conferimento di n. … incarico/chi di collaborazione ………………. da attivare nell’ambito del progetto ………………… , per le esigenze del Dipartimento di ………………………………

A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 DPR 445/00),

DICHIARA

ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000:
1) Cognome (1)…………………………….…. Nome…………………………..…..............;
2) di essere nat…  il ………….. a …..………….…………        (Prov. di  ………….….....);
3) di essere in possesso del seguente codice fiscale….………………………….…………… ;
4) di risiedere in ………………(Prov. di …………...) via ……………………..……… n …………. cap……………….. telefono…………………….………………....;
5) di essere in possesso della cittadinanza (indicare la cittadinanza italiana o di altro Paese) ……………………………………………………………..…............................................ ;
6) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (per i cittadini stranieri);
7) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di …..……………………..………..(Prov. di …..….); in caso di mancata iscrizione o cancellazione dalle liste medesime, specificare i motivi ………………………………....................................................................;
8) di avere prestato i seguenti servizi presso Pubbliche Amministrazioni :
     presso …………………… dal ……  al …… in qualità di …………………..…..............; causa di risoluzione del rapporto di impiego…….................................................….. ;
     presso …………………… dal ……  al …… in qualità di …………………..…..............; causa di risoluzione del rapporto di impiego .................................................…..;
9) di non avere riportato condanne penali e di non avere in corso procedimenti penali ed amministrativi per l’applicazione di misure di sicurezza o di prevenzione, né di avere a proprio carico precedenti penali iscrivibili nel casellario giudiziario ai sensi dell’art. 686 del c.p.p..
In caso contrario, indicare la data del provvedimento e l’autorità giudiziaria che lo ha emesso (indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono giudiziale, non menzione, ecc..) ed i procedimenti penali pendenti: ......…………..………………………………………………………........................................;
10) di essere in possesso:
- del diploma di Laurea in ………………………………………………………………, conseguito ai sensi del previgente ordinamento presso l’Università di …………………..………………… rilasciato in data ..………………………   con la votazione di …………………………………;
ovvero
- Laurea specialistica in …………………………………………. appartenente alla classe n. …… conseguita ai sensi del nuovo ordinamento presso l’Università degli Studi di ………………………………………………...… rilasciato in data ..………………… con la votazione di ……………………
ovvero
-	Laurea magistrale in …………………………………………. appartenente alla classe n. …… conseguita ai sensi del nuovo ordinamento presso l’Università degli Studi di ……………………………………………… rilasciato in data ……… con la votazione di …………………;
11) di essere in possesso dell’esperienza richiesta per l’accesso alla procedura come di seguito specificato: …………………………………………………………….…………………..
12) di avere idoneità fisica all’impiego;
13)	di essere consapevole che nel caso risulti vincitore, non potrà procedere alla stipula del contratto qualora si trovi in condizioni di incompatibilità rispetto a quanto previsto dal cui al comma 1 dell’art. 25 della legge 724/1994 che prevede che “al personale delle amministrazioni di cui all'articolo 1, comma 2, del decreto legislativo 3 febbraio 1993, n. 29, che cessa volontariamente dal servizio pur non avendo il requisito previsto per il pensionamento di vecchiaia dai rispettivi ordinamenti previdenziali ma che ha tuttavia il requisito contributivo per l'ottenimento della pensione anticipata di anzianità previsto dai rispettivi ordinamenti, non possono essere conferiti incarichi di consulenza, collaborazione, studio e ricerca da parte dell'amministrazione di provenienza o di amministrazioni con le quali ha avuto rapporti di lavoro o impiego nei cinque anni precedenti a quello della cessazione dal servizio”;
14)	nel caso di candidati extracomunitari, la dichiarazione del possesso dei documenti comprovanti il regolare soggiorno in Italia che consentono la stipulazione del contratto di collaborazione;
15)	 ..... sottoscritt...... elegge, ai fini della presente procedura, il proprio recapito al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare tempestivamente le eventuali variazioni e riconoscendo che l’Amministrazione non assume nessuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.
Cognome ………………………… Nome …………….. 
Cognome acquisito ..........................................(qualora sia necessario ai fini del recapito postale) Via……………… n………… Comune……………… Provincia … cap ……………….. telefono …………….………… cellulare .................................................... 
indirizzo e-mail ………………………………

Allega alla presente un curriculum di studi e professionale e copia di un valido documento di riconoscimento.

....... sottoscritt... dichiara, ai sensi degli artt. 47, 38 e 19 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, che i documenti inviati unitamente alla presente domanda di partecipazione e relativi ai sopracitati titoli, sono conformi agli originali.

....... sottoscritt.... dichiara di essere informato che i dati personali trasmessi con la domanda di partecipazione alla selezione, ai sensi del Regolamento di Ateneo, emanato con Decreto Rettorale n. 449 del 7 luglio 2004 e s.m.i. saranno trattati per le finalità di gestione della procedura selettiva e dell’eventuale procedimento di assunzione in servizio

....... sottoscritt.... si impegna a notificare tempestivamente le eventuali variazioni dei recapiti di cui sopra che dovessero intervenire successivamente alla data di presentazione della presente domanda.

....... sottoscritt.... dichiara inoltre di aver preso visione del contenuto dell’avviso di procedura di valutazione comparativa di cui trattasi.

Firenze, ………………………………
							.....................................................

(1) per le donne coniugate indicare il cognome da nubile

ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA NON AUTENTICATA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’